2021年以来,上街区医保局在区委、区政府及郑州市医疗保障局的正确领导下，坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，落实稳中求进的工作总基调，以“六个专项”重点工作为抓手，扎实开展“七个坚持”，多措并举，持续推动了医疗保障事业的高质高效发展。现将工作情况总结汇报如下：

一、工作开展情况

（一）坚持从严治党理念，基层党建更加夯实。一是突出政治引领，推动党建工作坚强有力。强化“第一议题”制度，以讲话、理论的先学、深学武装头脑，夯实思想教育；强化主体责任，进一步树牢“四个意识”，将讲话精神贯穿医保各项工作的部署落实中，以坚定有力的政治信仰和政治责任，严格落实医保各项政策，切实守护了群众的“救命钱”。二是加强党的领导，构筑意识形态坚实堡垒。坚持“一把手”负总责，将意识形态工作纳入重要议事日程，切实推进意识形态工作与机关党建、医保管理、安全保障等工作融合，坚持同部署、同研究、同落实，确保了医疗保障领域的意识形态安全。三是深化党风廉政，营造清廉医保政治生态。签订《廉政承诺书》，落实党风廉政建设主体责任，做到逢会必讲、逢节必谈；高质量召开通报案件专题民主生活会，以学习促认识，以认识守底线；在工作岗位张贴警示标语，适时开展廉政家访，形成常态化、制度化警示提醒，清廉医保基本形成。四是强化专题学习，扎实开展党史学习教育。紧密结合工作实际，制订学习计划，明确自学范围，谋划了一系列主题突出、形式多样、内容丰富的党史学习教育。在“七一”前夕，自编、自导、自演录制了诗朗诵《跨越百年的承诺》，献礼建党百年；积极参与市局组织的以“党旗飘扬、咏唱辉煌”主题红歌合唱比赛，取得了全市医保系统二等奖的好成绩；与主题党日融合，开展笔记展评、专题宣讲11次；拓展空间学习形式，举办党史云讲堂12期、制作党史展板5块、墙体标语14条、发布党史外宣信息10篇，开展“我为群众办实事”系列活动10次并建立台账，真正使党史学习教育走心、走实，学、悟、践、行合一。               

（二）坚持人才驱动理念，队伍建设更加过硬。一是抓学习强素质。将学习作为提升干部理论素养和业务能力的有力抓手，紧密结合医保部门实际，科学制订学习计划，以“六个一”的学习制度（每天自学不少于一个小时；每周集中学习一次；每月开展一次主题党日活动；每季度开展一次读书笔记评比；每半年开展一次专家授课或者专项培训；每年每个科室拿出一篇高质量调研报告）为抓手，强化干部理论武装，开展经常性的业务素能线上比拼，不断提升干部提素强本意识。二是建平台强锻炼。为有效激发我局青年干部的工作热情，提升全局整体工作效能，根据个人特长及工作需要，积极创造和搭建工作平台，年初制定《上街区医疗保障局2021年青年干部认领专项工作方案》，探索“医保+N”专项工作服务大局工作模式，组建“两队两组两专班”（医保+扶贫政策（乡村振兴）宣传队、医保+医疗志愿服务队、医保+党史学习交流组、医保+信息宣传报道组、医保+纪检廉政（优化营商环境）专班、医保+党建活动专班），通过自行认领、健全组织、自由组合、有效实施、推动工作、经验总结等环节，给青年干部建平台、压担子、激潜能，使其增加历练、拓展思路、开阔视野，不仅有效促进医保干部快速成长，各项认领工作也在能力展示中得到大幅提升。三是促优化强服务。通过3次“一把手坐窗口”，体验“走流程”活动，紧盯服务群众的“最后一公里”，切实从“用户体验”的视角审视了医保业务办事流程，坚持在一线发现问题，及时调整、就地解决问题，为医保窗口服务作出了表率，也营造了“体制顺、政策好、审批少、手续简、成本低、服务优、办事畅、效率高”的良好医保营商环境。四是强支部展风采。充分发挥党组织凝心聚力功能，组织开展党员“志愿服务+”活动,加强与业务工作、扶贫、全城清洁、防汛救灾、疫情防控等全局性工作的有机结合，在各个领域展现支部风采，特别是在自然灾害面前广大党员同志冲锋一线，彰显了模范党员的担当与责任。有三名同志在党组织的熏陶中得到提升，陆续递交了入党申请书。

（三）坚持强化监管理念，基金运行更加安全。一是加强宣传。广泛宣传《医疗保障基金使用监督管理条例》，5月份在各交通路口的多媒体大屏幕开展为期一个月的医保宣传视频片的播放；定期开展医保政策宣讲进医疗机构、进广场、进企业、进社区等活动，累计张贴宣传海报200余张，发放宣传页和宣传品4000余份，悬挂条幅40余条。二是建立上街区医保专家库。从各公立定点医疗机构选取专家组建上街区医疗保障专家库，组织专家参与新增定点资格审核及基金安全使用监督检查，增强监管力量。三是强化基金收支管理。严格审查参保单位申报工资基数做好参保单位工资基数申报工作；重视监管，对定点医药机构医疗费用建立了规范的初审、复审两级审核制度，按照“三个目录”标准严格审核医保费用，准确把握支付范围和标准。今年以来，共抽检住院病历1632份，拒付医疗机构不合规诊疗、医疗费用等10.8万元。四是开展多层次检查。2021年以来，先后开展定点医疗机构专项检查回头看交叉检查、医保基金监管双随机、一公开专项检查、医保基金监管秋季行动等专项检查，对发现问题的1家药店暂停执行医保协议1个月，3家药店进行约谈，并对7家药店做出限期整改处理决定，2021年度共计追回医保资金22万余元。

（四）坚持兜牢民生保障底线，服务能力持续提升。一是全面落实医疗救助政策。核实并落实困难群众资助参保，及时更新导入救助对象名单，确保困难群众在诊疗过程中即时享受“一站式”结算。2021年共资助困难群众参加基本医疗保险3404人，资助金额95.31万元；全年医疗救助共救助791人次623738.5元，其中门诊共救助347人次30858.92元，住院共救助444人次592879.58元；二是继续做好困难群众医疗保险工作。对2018年以来无就诊报销记录或一年就诊报销少于两次的贫困人员46人，电话或上门核实情况，确保待遇应享尽享。截至目前，困难群众住院共计228人次，大病补充保险支付49万元；三是持续做好离退休老干部医药费报销工作，2021年共服务离退休老干部医药费报销81人次272077.09元。

（五）坚持以人民为中心，医疗保障措施更为全面。一是规范完善重特大疾病医疗保障门诊特定药品。自5月10日起，为进一步提高参保人员门诊用药保障水平，确保国家谈判药品惠民政策落地，将2020年国家谈判药品度普利尤单抗等30种药品纳入门诊重特大范围，并调整郑州市重特大疾病相关治疗药品限定支付范围及支付限额。2021年职工医保重特大疾病和门诊规定病种共审报188人，为符合条件的186人发放了就医卡。二是落实防控政策，减轻患者就医负担。自2020年10月起，新增报销门诊应检尽检八类重点人群及所有住院患者、住院陪护新冠肺炎核酸检测费用，共审核27家定点医院上报垫付资金6.5万元，已收集汇总转交区财政补偿。三是扎实推进药品带量集中采购工作。积极协调区属定点医药机构参加国家和省组织的国采五批、国采六批、十二省骨科创伤类等药品、耗材集中采购工作，及时接收并转发上级部门下发的集采文件，做好数据的审核。2021年共有6家定点医疗机构和1家定点药店进行了集中采购，对具有4家住院资格的医疗机构申请的预付金，按中选合同约定采购总金额的50%及时拨付，支付医疗机构采购预付金10次共计183万元，医疗机构返还预付金2次50万。四是做好“两定”单位协议续签及新增管理工作。为保障参保人员的医疗需求，完成辖区内69家定点零售药店和24家定点医疗机构协议签订、续签工作，积极与市相关处室协调，完成定点编号的分配以及网络接口的开通。五是整合利用机构力量，全力配合审计检查工作。核查分解住院疑点8人次、死亡一年以上账户余额154人次、死亡就医人员369人次、丧失劳动能力残疾人未参加医保133人次及服刑人员在服刑期间医保结算信息表53人次；为推进郑州市基本医疗保险和生育保险市级统筹工作，截至2021年12月31日，完成基金上解5560万元。

（六）坚持贯彻新发展理念，公共服务更加优化。一是积极响应“数据多跑腿，群众少跑路”的工作理念，改变以往只能窗口办理的模式，开通了人员新增、停保等网上办理系统，为参保单位提供“不见面”的网上业务载体，以“电话办、群回复、现场指导”相结合的方式，将单位现场排队变为网上办理，既节约时间，提高效率，又能呈现业务申报的公平透明；窗口服务纳入政务服务中心“好差评”体系，确保服务全过程网上可查、可评、可追溯。二是多举措拓宽异地就医网上备案平台。为进一步推进异地就医工作，方便我区参保人员网上备案，确保住院费用异地联网结算，我区异地就医网上备案渠道在原有的支付宝、微信的基础上，于4月开通了“国家医保服务平台App”和“国家异地就医备案微信小程序”网上备案业务。2021年线上共办理4人，异地就医已成功结算104人次，医疗费报销达120.1万元。三是完成定点医药机构刷卡设备更新工作。4月对我区3家定点医院、12家社区卫生服务站（所）对社保卡刷卡设备进行更新，确保了二万张第三代社保卡成功刷卡，保证参保人员在定点医药机构“一站式”结算，及时享受医疗待遇。四是提高医保电子凭证激活使用率。为定点医药机构开展集中培训、广泛宣传，下发激活及推广任务；引导参保人员激活使用医保电子凭证。五是持续推进信息化保障，贯彻执行国家、省市15项医疗保障信息业务编码工作，成立工作领导小组和专班，按时序积极推进医保系统和定点医药机构信息业务编码贯标落地工作。目前已完成全区23家定点医疗机构，76家定点药店、408名医药医师、470名医保护师、77名医保药师的编码维护审核及贯标工作。

（七）坚持践行“两个至上”，防汛抗疫行动迅速。一是防汛救灾冲在一线，七月下旬，面对出现极端强降雨天气，将党史学习教育中汲取的精神力量转化为实际行动，以“汛”为令，闻“汛”而动，“六个确保”应对防汛救灾工作，成立防汛工作领导小组，确保快速开展防汛救灾工作；制定防汛预案，严格落实汛期24小时值班值守制度，确保出现险情第一时间得到解决；领导干部下沉分包楼院，对于社区出现的墙体裂缝、塌陷等问题，给予沟通协调、提供帮助，确保群众生命财产安全；建立党员干部突击队，冲锋道路、交通和清理积水一线，确保路人、车辆安全出行；积极倡议“两定”机构捐赠口罩、藿香正气水（胶囊）、板蓝根、风油精、84消毒液、碘伏消毒液等灾后急需物资，捐赠至巩义市河洛镇、半个店村、口头村、矿山等受灾点，确保防汛保障力量水平有效提升；强化服务意识，秉持“特事特办、急事快办”的原则，加强线上业务指导，确保医保业务问题及时解决；二是疫情防控干在最前沿，切实发挥党员先锋模范作用，在单位内部认真履行防控职责，严密细致的做好防疫预警、消杀、监测、防控等工作；迅速组织党员突击队，下沉到社区一线，先后在金华社区4个小区、夏侯社区4个小区一线执勤，认真做好卡点执勤，协助做好车辆检查、人员登记、扫码测温等工作，同时配合社区完成了5轮核酸检测，服务社区人员3万余人。切实把初心落在行动上、把使命担在肩膀上。

二、存在问题                                                          

（一）专业人员不足。医疗保障工作对医疗、医药、财务等方面的专业人才需求大，在开展专业领域的监督检查中处处掣肘、难以深入。

（二）执法队伍建设不足。由于人才紧缺，加之执法证数量有限，执法队伍建设不完备，很大程度限制着监督执法活动的开展。

三、2022年工作谋划

（一）坚定不移加强党的建设，引领医疗保障高质量发展

始终把党的政治建设放在首位，落实全面从严治党主体责任，打造廉洁高效的医保队伍。进一步强化党建工作，创新党建载体，加强组织培养，加强意识形态教育，全面落实优化营商环境、法治建设等各项工作任务。严格落实全面从严治党的主体责任，落实“三重一大”事项集体决策，建立健全廉政风险防控制度，确保医疗保障工作风清气正。

（二）巩固拓展扶贫成果有效衔接乡村振兴

深入学习贯彻习近平总书记在全国脱贫攻坚总结表彰大会上的重要讲话精神，大力弘扬脱贫攻坚精神，在巩固医保扶贫成果上，乘势而上有效衔接乡村振兴战略；积极配合相关部门做好因病致贫、因病返贫风险研判和监测预警，瞄准易致贫返贫人口，及时跟进待遇落实；持续做好每月困难群众医疗救助“一站式”结算人员名单及时更新导入工作，确保困难群众就医时即时享受“一站式”结算；积极组织实施医保扶贫政策（乡村振兴工作）宣传，定期进村入户开展相关政策宣传，了解因病致贫户医疗需求，动态掌握扶贫成果，推动乡村振兴工作，合理引导贫困人口心理预期，引导社会舆论合理解读扶贫初心。

（三）完善制度体系建设不断提升医保待遇水平

贯彻落实国家、省、市医疗保障待遇清单制度，实施公平适度保障；统筹发挥基本医保、大病保险、医疗救助三重保险制度综合梯次减负功能，进一步夯实医疗救助托底保障功能；跟进调整完善后的《郑州职工生育保险办法》，切实保障女职工生育期间的合法权益；做实基本医疗保险和生育保险市级统筹。

（四）强化基金监管确保基金运行安全

1.聚焦治理重点，加大督查力度。一是坚持检查全覆盖。完善日常监管常态化机制，全年开展两次全覆盖监督检查。第一次现场检查全覆盖，对辖区内全部定点医药机构开展现场检查；第二次抽查范围全覆盖，由采取随机抽查方式，结合投诉举报线索，抽查比例不低于10%，与医保经办机构审核结算、稽核监督工作的检查评估同步开展；二是聚焦治理重点。主要聚焦三大类问题：第一类是一般性违规问题。包括分解住院、挂床住院;违反诊疗规范过程诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务;重复收费、超标准收费、分解项目收费;串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施;为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利;将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算等问题。第二类是欺诈骗保问题。包括诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，串通他人虚开费用单据;伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料;虚构医药服务项目等“假病人”“假病情”“假票据”的“三假”欺诈骗保问题。市医保局将结合日常监督检查、抽查复查、飞行检查、联合检查等多种形式在全市范围内开展专项治理，发现一起，严肃查处一起，公开曝光一起。第三类是集中采购政策执行情况。集中带量采购政策执行情况和同类可替代品种使用情况及公立医疗机构通过省医药采购平台采购情况。

2.强化业务培训，提升监管能力。组织开展对医保基金监管行政执法人员、经办机构人员和定点医药机构相关人员的全员培训。一方面组织集中培训，提升业务素质。组织医保行政部门、执法机构、经办机构、定点医药机构进行医疗保障基金使用管理条例、相关政策以及典型案例剖析等培训;结合实际制订培训计划，细化培训内容，采取专家授课、以案说法等方式，提升培训效果。另一方面组织以工代训，以交叉检查、重点抽查为契机，边干边学，以工代训，提升基金监管实战技能。

3.健全保障制度，增强监管效能。一是统一执法标准。推行“双随机、一公开”监管机制，建立医保基金监管执法人员名录库、检查对象名录库和执法信息公开制度;建立和完善现场监督检查制度，规范现场监督检查全过程;根据《河南省医疗保障基金使用监督管理办法》《河南省医疗保障经办稽核管理办法》等相关配套政策，建立健全行政执法自由裁量基准制度，合理确定裁量范围、种类和幅度，依法依规行使执法权。二是强化部门协同。健全综合监管机制，按照国家医保局《关于医疗保障部门向纪检监察机关移送医疗保障基金监管中发现问题线索的通知》（医保发〔2021〕13号）要求，及时将相关问题线索移送纪检监察机关。不断完善基金监管领导小组工作机制，积极主动与卫健委、市场监管、财政、审计、公安等相关部门协调配合，大力推进部门间联合执法、信息共享和互联互通，健全协同执法、一案多处工作机制，促进监管结果协同运用。三是强化社会监督。充分利用第三方力量参与基金监管，继续积极引入商业保险机构、会计师事务所、信息技术服务机构等社会专业力量参与监管。发挥社会监督员作用，广泛动员社会各界参与监管，鼓励和引导家庭医生发挥基层“守门人”作用。四是完善举报奖励制度。完善举报线索处理流程，建立举报线索彻查、倒查工作机制，提高案件办理质量。抓好举报奖励落实，激发群众参与维护基金安全的积极性、主动性。

（五）全力做好医保服务提升医保基金使用效能

积极学习政策文件，指导好定点医药机构DIP支付方式改革相关工作，按照统一部署安排，抽调精干力量，全力支持改革落地；全面执行国家、省、市药品和医用耗材集中采购中选结果，积极落实药品和医用集中采购工作；按照国家、省、市要求，做好定点医药机构和定点零售药店管理工作；进一步规范和优化管理方式和流程，努力实现医药服务项目价格“规范化、标准化、制度化”管理。

（六）推动医疗保障信息化建设着力提高公共服务能力

积极做好医保电子凭证推广应用工作，加强医疗保障信息业务编码标准贯彻执行，提高医疗保障管理规范化、科学化水平；按照省、市统一部署，积极做好与上级部门对接，做好新业务系统上线的学习培训等方面的工作，确保系统上线不影响工作开展；全面启动门诊慢特病全程网上经办，2022年1月，按市工作部署，实行门诊慢特病申报、鉴定全程网办，将符合郑州市门诊慢特病病种范围和准入标准的我区职工医保参保人员(含异地居住、异地安置参保人员)，由定点医疗机构或医保经办机构通过郑州市互联网医疗保障服务平台提交参保人信息及申报“门诊慢特病”病种相关资料,可按规定随时在网上申报；落实生育保险医疗待遇网上申报，组织经办人与市相关业务科室对接，学习经办流程，并对参保单位进行业务指导，确保此项工作顺利实施；加强经办机构服务规范化、标准化建设，进一步优化服务流程、精简办事环节，积极推进医疗保障“一站式服务、一窗口办理、一单制结算”，着力提升医疗保障公共服务水平，增强群众医保获得感、满意度。

（七）强化宣传力度提高医保政策知晓率

充分利用各种宣传媒介，全方位、多层次、多渠道地宣传医疗保险政策、业务经办流程，让广大人民群众对政策有更全面、更准确的了解，使医保政策不断深入人心；拓宽政策宣传方式，积极开展医保政策进社区、进广场、进企业等活动，提高政策知晓率。