2022年7月3日下午17：30分左右，位于郑州市上街区工业路西段的郑州玉发精瓷科技有限公司（以下简称玉发公司）发生一起触电事故，造成1人死亡，直接经济损失100万元。

依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《河南省生产安全事故报告和调查处理规定》（河南省政府令第143号）和《郑州市人民政府关于印发郑州市生产安全事故报告和调查处理办法的通知》（郑政文〔2018〕98号）等有关法律法规的规定，2022年7月4日，上街区人民政府成立了区应急局、公安局、总工会、人社局、科工信局和峡窝镇等单位组成的郑州玉发精瓷科技有限公司“7·3”事故调查组（以下简称事故调查组），并邀请区纪委监委派员参加，对事故进行全面调查。

为及时查明事故原因，分清事故责任，汲取事故教训，事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、调查取证和专家分析等环节，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出对有关责任人员及责任单位的处理建议和事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）项目情况

郑州玉发精瓷科技有限公司磁选装置位于二车间东北部，与一车间隔墙相邻。磁选装置为一罐体，高约5米，罐体4米高处设有操作平台，罐体北焊接有铁梯连接操作平台，供工人上下。原工艺为工人在操作平台操作行车，将氧化铝粉直接倒入罐体，在罐体内通过磁铁去除铁屑。

因该装置原无密封，易产生氧化铝粉尘，需要对该磁选装置进行密封处理。经玉发公司经理张××同意，该磁选装置改造项目通知许××劳务队的李××负责安装，工期预计为2天。该磁选装置改造项目分为上下二层，以角铁框架直接焊接在磁选装置外。操作平台下高度约4米，用彩钢瓦密封，操作平台上约3米，用透明瓦密封。上下两层南侧均设向外敞开框架门。因全部密封后，原来直接将氧化铝粉通过行车倒入磁选装置的工艺已不适用，需在平台上新增进料管，将氧化铝粉引入磁选装置。

（二）项目合同和安装约定

该项目无施工合同，许××劳务队的李××接受玉发公司安排，组织人员进行施工。双方仍以之前口头约定采取包工不包料的方式，报酬以实际人工计算，口头约定未涉及安全生产相关条款。玉发公司制定的安全生产标准化安全管理制度《相关方及外用工（单位）管理制度》，规定了相关各方的安全生产权利和义务。

（三）事故发生相关单位和人员基本情况

1.郑州玉发精瓷科技有限公司，法定代表人：张××；统一社会信用代码91**************1W；注册类型为其他有限责任公司；注册地址：郑州市上街区××路××段；注册资本：2000万元；成立日期为2005年12月19日；营业期限：长期；经营范围：生产、销售：多种氧化铝、陶瓷制品；陶瓷制品的研发；货物进出口、技术进出口（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）；登记机关：郑州市工商行政管理局上街分局，核准日期：2015年12月23日。

2.许××，男，55岁，身份证号：41**************19，为玉发公司提供劳务服务的实际负责人，无任何资质；住址：峡窝镇××社区××号楼××室。长期向玉发公司派遣劳务人员，主要从事日常维修、基建，采取方式为包工不包料。

3.李××，男，63岁，身份证号：41**************12，为许××劳务队人员，与玉发公司和许××未签订任何书面合同。

4.孙××，男，54岁，身份证号：41**************14，为许××劳务队人员，与玉发公司和许××未签订任何书面合同。

5.李××，男，38岁，身份证号：41**************13，为许××劳务队人员，与玉发公司和许××未签订任何书面合同。

（四）事故中死亡人员基本情况

范××，男，56岁，身份证号：41**************30，住址：老寨河××院××号楼××单元××楼××户。

二、事故发生经过和事故应急处置情况

（一）事故发生经过

7月2日至3日，玉发公司安排李××组织人员对磁选装置项目进行施工。

7月2日，李××、孙××、周××完成密封框架，安装（焊接）到磁选装置上。

7月3日，李××安排李××、孙××、范××安装管道。当日下午16时左右，李××、孙××相继离开现场，到玉发公司仓库找材料，留下范××在平台焊接阀门。17：00左右，玉发公司电工赵××对各车间用电场所进行巡查。17：15左右，赵××登上磁选装置平台，看到范××正在西北角独自进行焊接作业。赵××走到平台东南角正在向下看二车间情况时，听到叫声后，看到范××倒在了平台的西南角，范××身体侧翻向平台下坠落（头朝南、脸朝下斜挂在平台和平台下方的门上沿），赵××随即抓住范××小腿阻止其下坠，并呼喊车间其他工人，闻声赶来的工人雪××、刘××、武××将范××抬至平台二层。李××接到消息后，于17：28赶到现场并拨打120急救。120救护车于17：41左右赶到现场，经急救人员现场检查，范××已无生命体征，死亡原因初步判定为触电。17：51左右，李××拨打110报警，110接警后即通知区应急局。

（二）事故应急处置情况

事故发生后，上街区委、区政府高度重视，要求相关部门依法依规上报事故信息，区应急局、公安局和峡窝镇等单位领导第一时间赶往事故现场，迅速开展现场处置、舆情应对等工作。

目前事故善后事宜已处理完毕。

（三）事故造成伤亡和直接经济损失情况

事故共造成1人死亡，直接经济损失100万元。

三、事故原因分析

（一）直接原因

范××焊接阀门过程中，未按照规定经专门的安全作业培训并取得相应资格，进行电焊作业时未按规定佩戴绝缘手套等符合国家标准和行业标准的劳动防护用品。结合120出具院前急救病历判定的“电击伤害”和“疑似触电死亡”，110出警情况和法医拍摄的相关照片，现场勘察情况，笔录询问情况等，通过专家技术分析，范××未按规定佩戴绝缘手套等劳动防护用品是导致其触电死亡的直接原因。

（二）间接原因

1.郑州玉发精瓷科技有限公司，未落实全员安全生产责任制，未对所使用被派遣劳务人员进行岗位安全操作规程和安全操作技能的教育和培训，作业前未办理动火作业票，未安排专门人员进行现场安全管理，未及时排查消除作业现场存在的生产安全事故隐患。

2.许××，作为劳务队伍实际负责人，未组织制定并实施本单位安全生产教育培训计划。

四、属地政府和行业部门履行安全生产监管情况

（一）峡窝镇人民政府：峡窝镇人民政府聘请的专家按照约定，2022年上半年对郑州玉发精瓷科技有限公司检查4次，下达的2次整改建议书，共发现隐患3项，均督促该公司整改完毕。未发现峡窝镇人民政府有明显的失职行为。

（二）区应急局：区应急局安全监督管理科（上街区安全生产监察大队）2021年年底对郑州玉发精瓷科技有限公司进行检查，下发限期整改通知并督促完成整改；2022年的执法计划按照“双随机、一公开”的方式，未将该公司列入执法计划。未发现区应急局有明显的失职行为。

（三）区科工信局：区科工信局2022年1、2月对该企业进行三次检查，该企业均处于停工状态；2月25日开展了第一季度工业企业安全生产警示教育活动，该企业安全员参加；5月向该企业发放安全生产倡议书、防灾减灾手册、消防手册等，未发现区科工信局有明显的失职行为。

五、事故性质认定

经调查认定，郑州玉发精瓷科技有限公司“7·3”触电事故是一起一般生产安全责任事故。

六、对事故相关责任人员和责任单位的处理建议

（一）建议免于追究责任人员

范××，许××劳务队伍从业人员。在磁选装置阀门安装过程中，未按照规定经专门的安全作业培训并取得相应资格，未按规定佩戴绝缘手套等符合国家标准和行业标准的劳动防护用品违章进行电焊作业。对事故发生负有直接责任。鉴于其已在事故中死亡，建议免于追究责任。

（二）建议给予行政处罚人员

1.张××，郑州玉发精瓷科技有限公司法定代表人、总经理。作为单位安全生产第一责任人，未依法履行安全生产管理职责。全员安全生产责任制落实不到位，未落实本单位安全生产规章制度。对事故发生负有主要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项之规定，建议由郑州市上街区应急局对其处以2021年年收入40%的罚款的行政处罚。

2.许××，劳务队伍实际负责人，未依法履行安全生产管理职责。未组织制定并实施本单位安全生产教育培训计划。对事故发生负有主要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项之规定，建议由郑州市上街区应急局对其处以2021年年收入40%的罚款的行政处罚。

3.鲁××，郑州玉发精瓷科技有限公司安全生产机构负责人、安全员。未依法履行安全生产管理职责。未如实记录安全生产教育培训情况，未及时排查生产安全事故隐患。对事故发生负有重要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，建议由郑州玉发精瓷科技有限公司撤换其负责的安全生产管理工作，建议由郑州市上街区应急局对其处以2021年年收入20%的罚款的行政处罚。

（三）对相关责任单位的处理建议

郑州玉发精瓷科技有限公司，未依法履行安全生产主体责任。全员安全生产责任制落实不到位，未对所使用被派遣劳务人员进行岗位安全操作规程和安全操作技能的教育和培训，作业前未办理动火作业票，未安排专门人员进行现场安全管理，未及时排查消除作业现场存在的生产安全事故隐患。对事故发生负有主要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）项之规定，建议由郑州市上街区应急局对其处以35万元罚款的行政处罚。

七、事故防范和整改措施

郑州玉发精瓷科技有限公司：一是要建立、健全、落实全员安全生产责任制和安全生产规章制度，要“横向到边、纵向到底”，把安全责任落实到企业领导层、管理层、班组等全部岗位，落实到全部从业人员，调动全体员工的积极性和创造性，形成人人关心安全生产、人人提升安全素质、人人做好安全生产的局面。

二是要落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，将安全生产关口前移，定期组织开展风险辨识评估，严格落实分级管控措施，接受监管部门和单位职工双重监督，确保隐患排查治理到位，从源头上防范化解安全风险，防止风险演变为事故。

三是要认真组织制定实施安全生产教育和培训计划，加强对员工的安全生产教育和培训，确保员工具备必要的安全生产知识，提高员工的安全意识及安全风险辨别能力，熟悉安全生产规章制度，掌握安全操作规程和安全操作技能，减少人的不安全因素，减少事故发生。

四是要依法、依规、依合同约定履行安全生产责任和义务，将所使用被派遣劳务人员纳入本单位从业人员统一管理，对所有作业人员进行岗位安全操作规程和安全操作技能的教育和培训，提高安全教育培训质量，提升作业人员安全意识，如实记录安全生产教育和培训的时间、内容、参加人员以及考核结果等情况。

五是要对公司内施工的所有作业人员，包括被派遣劳务人员的作业资质进行严格审查，无相关资质的人员严禁其进行相关作业。

六是要严格落实高危作业审批制度，严格审核施工人员资质，分析施工风险，确认相关安全设备、设施完好，并制定相应的防范措施和应急预案，安全管理人员在岗在位、履职尽责，确保作业现场安全可控。