序号 | 事项名称 | 设定依据 | 适用情形 | 从轻处罚依据 | 裁量幅度 | 配套监管措施 | 备注 |
1 | 医疗保障经办机构骗取医疗保障基金支出 | 《中华人民共和国社会保险法》第八十七条 | 初次违法且骗取医保基金2000 元以下并及时改正的 | 1.《中华人民共和国行政处罚法》 2.《中华人民共和国社会保险法》 3.《医疗保障基金使用监督管理条 例》 | 由医疗保障行政部门责令退回,处骗取金额 2 倍以上 3 倍以下的罚款 | 1. 各 级 医 疗保障行政部门应当健全规范医疗保障基金监管行政处罚裁量权的监督制度,通过集体讨论、法制审核、结果公开等方式加强对行政处罚裁量权行使情况的监督; | |
《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十七条 | 4.《规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权办法》 | 2. 上 级 医 疗保障行政部门要建立行政执法评议考核、行政处罚案卷评查等制度, | |||||
2 | 定点医药机构造成医疗保障基金损失的违法行为 | 《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条 | 初次违法且造成医保基金损失占检查处理周期医保基金支付额 | 由医疗保障行政部门约谈有关负责 人;造成医保基金 | |||
0.5 | 损失的,责令退回, 处造成损失金额 1 倍的罚款 | ||||||
以下且未发现以骗取医保基金为目的,及时改正的 | |||||||
3 | 定点医药机构违反医保基金使用管理制度 | 《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十九条 | 初次违法实施了第三十九条其中一项违规行为,在限期内未改正的 | 处 1 万元以上 2 万元以下的罚款 | |||
4 | 定点医药机构骗取医疗保障基金支出 | 《中华人民共和国社会保险法》第八十七条、第八十八条 | 初次违法且骗取医保基金2000 元以下并及时改正的 | 由医疗保障行政部门责令退回,处骗取金额 2 倍以上 3 倍以下的罚款;责令定点医药机构暂停相关责任部门 6 个月涉及医保基金使用的医药服务 | 加强对下级医疗保障行政部门行政处罚裁量权行使情况的监督检查, 发现行政处罚裁量违法或不当的,应当及时纠正 | ||
《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十条 | |||||||
5 | 个人造成医疗保障基金损失 | 《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十一条第一款 | 初次违法且造成医保基金损失 200 元以上 | 由医疗保障行政部门责令退回;属于参保人员的,暂停其医疗费用联网结算 3 个月 | |||
1000 元以下并及时改正或造成医保基金损失 200 元以下未主动退回的 | |||||||
6 | 个人骗取医疗保障基金 | 《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十一条第二款 | 初次违法且骗取的医保基金均由医保个人账户支付,或骗取医保基金1000 元以下并及时改正的 | 约谈当事人,责令退回,处骗取金额 2 | |||
倍以上 3 倍以下的罚款;属于参保人员的,暂停其医疗费用联网结算 3 个月 |