根据《河南省人民政府办公厅关于印发河南省城乡居民基本医疗保险实施办法（试行）的通知》（豫政办〔2016〕194号）、《郑州市城乡居民基本医疗保险办法（试行）》（郑政办〔2016〕78号），制定《郑州市城乡居民基本医疗保险门诊规定病种门诊治疗管理办法》，现就有关情况解读说明如下。

一、文件起草的背景

根据《郑州市城乡居民基本医疗保险实施办法（试行）》（郑政办〔2016〕78号）规定，授权我局制定《郑州市城乡居民基本医疗保险门诊规定病种门诊治疗管理办法》。

《河南省人民政府办公厅关于印发河南省城乡居民基本医疗保险实施办法（试行）的通知》（豫政办〔2016〕194号）文件要求，各地要参照原城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗相关政策，选择部分需长期或终身在门诊治疗且医疗费用较高的疾病（或治疗项目）纳入门诊慢性病管理范围。门诊慢性病不设起付标准，报销比例不低于65%，实行定点管理。具体办法由各省辖市制定。为切实减轻我市城乡居民基本医疗保险参保人员的门诊医疗费用负担,根据豫政办〔2016〕194号、豫人社医疗〔2016〕15号文件要求并结合我市城镇居民基本医疗保险门诊规定病种制度运行情况和前期调研掌握的新农合有关资料实际，选择部分需长期或终身在门诊治疗且医疗费用较高的疾病（或治疗项目）纳入门诊慢性病管理范围。我们起草了《郑州市城乡居民基本医疗保险门诊规定病种门诊治疗管理办法》。

二、文件起草的过程

在省政府办公厅印发《河南省城乡居民基本医疗保险实施办法（试行）》之前，我们积极与省厅联系，提前获得了河南省城乡居民医保实施办法及配套文件的待印版，根据省厅提供的城乡居民医保相关文件，结合我市城镇居民基本医疗保险制度运行情况和前期调研掌握的新农合有关资料，草拟了《郑州市城乡居民基本医疗保险门诊规定病种门诊治疗管理办法》。为提高工作效率，尽快完善城乡居民医保相关政策，多次召集市社会保局、市农合办、市数据管理中心、省、市部分医疗机构、东软公司、新益华软件公司的专家共同讨论研究，完成文件起草工作。

三、主要内容说明

根据河南省人力资源和社会保障厅《关于做好我省城乡居民重特大疾病医疗保障工作的通知》（豫人社医疗〔2016〕15号）文件规定，对门诊规定病种的范围进行了增减。同时结合我市原城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗门诊规定病种政策，部分门诊规定病种的鉴定标准等方面内容进行了调整。明确了在城乡居民医保制度建立前，已经我市城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗经办机构鉴定通过的门诊规定病种（门诊慢性病）患者，无需重新申请和鉴定。原病种在本办法规定门诊病种范围内的，按本办法规定的标准享受待遇；原病种不在本办法规定的门诊规定病种范围内的，仍按原有待遇标准规定执行，新办法实施后不再进行新增的申请和鉴定。

1.门诊规定病种的范围：河南省人力资源和社会保障厅《关于做好我省城乡居民重特大疾病医疗保障工作的通知》（豫人社医疗〔2016〕15号）规定，纳入河南省重特大疾病保障范围的十种门诊病种，不再同时纳入各地门诊重症慢性病病种（门诊规定病种）范围。根据豫人社医疗〔2016〕15号规定，享受原城镇居民医保慢性肾功能不全（失代偿期）、血友病、甲状腺机能亢进、再生障碍性贫血、慢性粒细胞性白血病门诊规定病种待遇的患者，改为享受城乡居民医保重特大疾病门诊病种待遇。慢性肾功能不全（失代偿期）改为终末期肾病。故我市居民医保门诊规定病种由原来的31种减少到26种。同时，为减轻造血干细胞移植患者抗排异门诊治疗费用的负担，我们在征求省、市部分医疗机构专家意见后，经充分论证，将造血干细胞移植纳入城乡居民医保门诊规定病种的范围。我市新办法规定的城乡居民医保门诊规定病种共计27种纳入统筹基金报销范围。

2.在征求省、市部分医疗机构专家和部分参保人员的意见后，为最大限度减轻参保人员门诊医疗费用负担，经充分调研，降低高血压、慢性心力衰竭、伴严重并发症糖尿病等部分门诊规定病种鉴定的准入标准。